卵子ドナー登録フォーム 卵子ドナー登録フォーム 2024年11月現在で日本人卵子ドナー登録者は全血液型の総計113名様いらっしゃいます。 現在の血液型別の割合はA型卵子ドナー29%、B型卵子ドナー21%、AB型卵子ドナー15%、O型卵子ドナー35%です。不足している血液型のドナー様のご応募をお待ちしております。 依頼者（レシピアント）に変わって卵子ドナーに感謝します。 名前 卵子ドナー登録ありがとうございます。 あなたの優しさと勇気に心から感謝致します。 航空券手配後のキャンセルポリシーに関して 依頼者と契約後の航空券手配した以降に無連絡で渡航しない場合などは10万円の違約金が発生致します。無連絡の取消は違約金が発生することがあると理解して登録致します。 卵子提供に伴うリスクについて 詳しくはこちらのPDF資料をご参照下さい。 プライバシーポリシー（個人情報取扱）に関して 詳しくはこちらのページをご参照下さい。 「●」マークの付いた項目は、レシピエントの方に公開されます。 お名前（漢字） * お名前（ローマ字） * 返信先メールアドレス * 返信先メールアドレス（確認） * LINEアカウント * 電話番号（自宅） * 電話番号（スマホ） * 生年月日 * 年齢 ● * 国籍 ● * 身長と体重 ● * 記入例：○○○cm ○○kg 血液型（AB型） ● * A型 O型 B型 AB型 血液型（rh型） ● * rh+ rh- 海外渡航歴 ● * ない ある（一回） ある（数回） 渡航可能時期 ● * 記入例: 20○○年○○月以降 希望出発空港名 ● * 渡航可能な国 ● タイ国バンコク カンボジア国シェムリアップ ジョージア国トビリシ マレーシア国クアラルンプール どこでも可（渡航先限定しません） 渡航可能な国を全て選んで下さい。 郵便番号 * 住所 * 最終学歴 ● * 高卒 専門学校卒 大学卒 その他 職歴 ● * 婚姻歴 ● * 婚姻歴なし 婚姻歴あり 飲酒歴 ● * 経験なし 付き合い程度 週一回程度 日常的に飲酒している 喫煙歴 ● * 経験なし 経験あり（禁煙した） 経験あり（現在も喫煙中） 性病を含む感染症暦 ● * なし ある 性病を除く一般的な病歴 ● * なし ある 瞼の状態 ● * 一重 二重 奥二重 緊急連絡者名 * 緊急連絡者の続柄 * 緊急連絡者の電話番号 * パスポートの有無 * ある ない パスポートの失効期限 * 依頼者との面談 ● * 条件無しで可 条件ありで可 不可 卵子提供経験の有無 ● * なし 一回だけある 二回以上ある 出産経験の有無 ● * 経験なし 経験あり（1人） 経験あり（2人以上） 精神安定剤の服用 ● * なし ある 顔の美容整形の経験 ● * なし ある 以下の写真をアップロード（各1枚）してください。１）お顔の写真 ●２）お顔の写真（別アングルで） ●３）パスポートまたは運転免許証の写真（日本国籍の方は日本政府発行のもの） ※お顔の写真は可能な限り最近（1年以内）のもので、普段の生活や表情が分かりやすいものを選んでください。ご自身の幼少期の写真や、ご自身のお子様の写った写真はNGです。 ※パスポートまたは運転免許証の写真は弊社内でのみ利用します。レシピエントの方には公開されません。 卵子ドナー応募動機 ● * ※レシピエントの方向けのアピール文です。個人の特定できる内容は記載しないでください。 コメント/ 質問 弊社へのメッセージや、ご質問などありましたら、ご遠慮なくお知らせ下さい。この内容はレシピエントの方には公開されません。 入力内容を確認し、間違いがなければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。
卵子ドナー登録フォーム 2024年11月現在で日本人卵子ドナー登録者は全血液型の総計113名様いらっしゃいます。 現在の血液型別の割合はA型卵子ドナー29%、B型卵子ドナー21%、AB型卵子ドナー15%、O型卵子ドナー35%です。不足している血液型のドナー様のご応募をお待ちしております。 依頼者（レシピアント）に変わって卵子ドナーに感謝します。 名前 卵子ドナー登録ありがとうございます。 あなたの優しさと勇気に心から感謝致します。 航空券手配後のキャンセルポリシーに関して 依頼者と契約後の航空券手配した以降に無連絡で渡航しない場合などは10万円の違約金が発生致します。無連絡の取消は違約金が発生することがあると理解して登録致します。 卵子提供に伴うリスクについて 詳しくはこちらのPDF資料をご参照下さい。 プライバシーポリシー（個人情報取扱）に関して 詳しくはこちらのページをご参照下さい。 「●」マークの付いた項目は、レシピエントの方に公開されます。 お名前（漢字） * お名前（ローマ字） * 返信先メールアドレス * 返信先メールアドレス（確認） * LINEアカウント * 電話番号（自宅） * 電話番号（スマホ） * 生年月日 * 年齢 ● * 国籍 ● * 身長と体重 ● * 記入例：○○○cm ○○kg 血液型（AB型） ● * A型 O型 B型 AB型 血液型（rh型） ● * rh+ rh- 海外渡航歴 ● * ない ある（一回） ある（数回） 渡航可能時期 ● * 記入例: 20○○年○○月以降 希望出発空港名 ● * 渡航可能な国 ● タイ国バンコク カンボジア国シェムリアップ ジョージア国トビリシ マレーシア国クアラルンプール どこでも可（渡航先限定しません） 渡航可能な国を全て選んで下さい。 郵便番号 * 住所 * 最終学歴 ● * 高卒 専門学校卒 大学卒 その他 職歴 ● * 婚姻歴 ● * 婚姻歴なし 婚姻歴あり 飲酒歴 ● * 経験なし 付き合い程度 週一回程度 日常的に飲酒している 喫煙歴 ● * 経験なし 経験あり（禁煙した） 経験あり（現在も喫煙中） 性病を含む感染症暦 ● * なし ある 性病を除く一般的な病歴 ● * なし ある 瞼の状態 ● * 一重 二重 奥二重 緊急連絡者名 * 緊急連絡者の続柄 * 緊急連絡者の電話番号 * パスポートの有無 * ある ない パスポートの失効期限 * 依頼者との面談 ● * 条件無しで可 条件ありで可 不可 卵子提供経験の有無 ● * なし 一回だけある 二回以上ある 出産経験の有無 ● * 経験なし 経験あり（1人） 経験あり（2人以上） 精神安定剤の服用 ● * なし ある 顔の美容整形の経験 ● * なし ある 以下の写真をアップロード（各1枚）してください。１）お顔の写真 ●２）お顔の写真（別アングルで） ●３）パスポートまたは運転免許証の写真（日本国籍の方は日本政府発行のもの） ※お顔の写真は可能な限り最近（1年以内）のもので、普段の生活や表情が分かりやすいものを選んでください。ご自身の幼少期の写真や、ご自身のお子様の写った写真はNGです。 ※パスポートまたは運転免許証の写真は弊社内でのみ利用します。レシピエントの方には公開されません。 卵子ドナー応募動機 ● * ※レシピエントの方向けのアピール文です。個人の特定できる内容は記載しないでください。 コメント/ 質問 弊社へのメッセージや、ご質問などありましたら、ご遠慮なくお知らせ下さい。この内容はレシピエントの方には公開されません。 入力内容を確認し、間違いがなければ下部の「この内容で送信する」ボタンを押してください。
